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医保指南

健康扶贫“四道医疗保障线” 医保政策解读


  赣州市委、市政府为减轻城乡贫困人口个人医疗支出负担,防止“因病致贫、因病返贫”,在全国率先建立了城乡贫困人员健康扶贫“四道保障线”新政策。

  四道医疗保障线分为

  一、基本医疗保险

  二、大病保险(含二次补偿)

  三、疾病医疗补充保险

  四、民政医疗救助



  四道保障线具体内容


  第一道 城乡居民基本医疗保险


  门诊特殊慢性病待遇(门诊不在补偿范围)


  我市城乡医保慢性病共有30种(其中Ⅰ类 8种、Ⅱ类 22种),符合条件的可以向医保局进行申报。报账比例为60%,报账限额I类10万元(含住院)Ⅱ类5000元。

住院待遇


  起付线:赣州市内一、二级医院免收起付线,三级医院600元,年度内第四次及以上不收起付线。报账比例:一、二级、三级医院报销比例分别为90%、80%、60%。基本医保报账限额:10万元(含特殊门诊)。


  第二道 ? ?大病补充保险(含二次补偿)

  门诊特殊慢性病待遇(门诊不在补偿范围)


  我市城乡医保慢性病共有30种(其中Ⅰ类 8种、Ⅱ类 22种),符合条件的可以向医保局进行申报。报账比例为统筹地区内90%;统筹地区外80%,报账限额I类25万元(含住院)、Ⅱ类5000元(与基本医疗保险合并计算)。



  大病特药待遇(门诊不在补偿范围)


  以下七类11种药品,经有关定点医院和赣州市医保局批准同意后,可按照特药的医保结算价纳入大病保险基金支付(不纳入二次补偿和贫困人口疾病补充保险),不另行设立起付线,计入大病保险基金年度最高支付限额,支付比例为70%。?

  1、甲磺酸伊马替尼(商品名:格尼可、昕维、格列卫)

  2、注射用培美曲塞二钠(商品名:普来乐、瑞培美)

  3、重组人血管内皮抑制素注射液(商品名:恩度)

  4、曲妥珠单抗注射剂(商品名:赫赛汀)

  5、雷替曲塞注射剂(商品名:赛维健)

  6、尼洛替尼片剂(商品名:达希纳)

  7、达沙替尼胶囊(商品名:施达赛、依尼舒)



  住院待遇


  按照统筹地区内90%、统筹地区外80%的比例予以报销,限额25万元(含特殊门诊)。


  二次补偿待遇


  年度累计政策范围内个人负担部分医疗费用(基本医疗保险和大病保险支付以后)超过6000元的部分,补偿比例50%,上不封顶。


  第三道 ?疾病医疗补充保险


  不设起付线,住院和门诊特殊慢性病报帐比例:

  1、目录内费用。按现行的医保政策和大病保险政策补偿后,剩余部分中属于目录内部分费用,由疾病医疗商业补充保险补偿90%,个人负担10%。

  2、目录外费用。按规定由个人全额负担的目录外住院医疗费用,由疾病医疗商业补充保险补偿75%,市内定点医疗机构负担5%,个人负担20%,市内非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担25%。?

  3、疾病医疗补充保险补偿不设起付线,年封顶线为25万元。


  第四道 ?民政救助


  1门诊救助(门诊不在补偿范围)

  日常门诊救助(1万元以下部分):特困人员按100%给予救助,最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助,全年累计救助封顶线为1000元。


  特殊重大(慢性)疾病门诊救助:特困人员按100%给予救助;城乡低保“常补”对象按70%给予救助,全年累计封顶线2万元;城乡低保“非常补”对象、困境儿童和困境家庭儿童、“两类人员”按50%予以救助,全年累计封顶线1万元;

  2院救助

  ①特困人员救助比例100%,不封顶;


  ②最低生活保障对象、六十年代精简退职人员、困境儿童及困境家庭儿童、“两类人员”按80%的比例给予救助,6万元封顶;


  ③支出型贫困低收入家庭大病患者和符合条件的其他建档立卡贫困人口,对2万元以上部分按50%的比例给予救助,3万元封顶;

  ④以上救助对象中14周岁以下儿童(特困人员、孤儿除外)重大疾病救助比例90%,6万元封顶。  

  3专项救助

  ①对贫困家庭的儿童先天性心脏病和白血病患者等7种患者实施按病种定额付费免费救治项目;


  ②对农村贫困家庭耐多药肺结核等13类疾病患者实施的按病种定额付费20%予以救助;


  ③“光明·微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。?

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  费用报销应提供的资料


  1、回当地医保局报帐所需携带材料如下:

  转统筹地区外无法在医院结算的治疗的医药费一律由个人先垫付,待出院后持相关病历资料,到市或区或县医保局或指定医疗机构报账:


  ①医保证、卡、身份证;?

  ②转诊转院审批表;?

  ③疾病诊断证明书;?

  ④医院正式发票原件(有国家税局监制章的发票);?

  ⑤医药费用汇总清单;?

  ⑥出院小结或出院记录;?

  ⑦病历(长期和临时医嘱单复印件);?

  ⑧单项检查100元以上的检查(治疗)单复印件;

  ⑨本人银行帐号和身份证复印件一份,如果是未成年人或死亡人员无法提供银行帐号,可以提供关系证明,提供其他人的银行帐号和身份证复印件一份。

  2、本院医保报帐提供材料如下:


  ①医保证、卡、身份证、户口本;

  ②转诊转院审批表;

  ③疾病诊断证明书;

  ④出院小结;

  ⑤贫困人员就医身份确认表;

  ⑥医院正式发票原件(有国家税局监制章的发票);

  ⑦医保补偿结算单;

  ⑧费用清单;

  ⑨首次入院记录复印件。


  健康扶贫“四道医疗保障线”的政策问答


  1、什么是健康扶贫“四道医疗保障线”?

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  答: 健康扶贫“四道医疗保障线”是赣州市委、市政府为减轻城乡贫困人口个人医疗支出负担,防止“因病致贫、因病返贫”而建立的健康扶贫制度,具体包括“城乡居民基本医疗保险”、“大病保险”、“贫困人口疾病医疗补充保险”、“医疗救助”四道医疗保障线。


  2、哪里人可以享受健康扶贫“四道医疗保障线”待遇?

  答:城乡贫困人口:具体包括经精准识别的农村建档立卡贫困人口、城乡最低生活保障对象、特困人员、孤儿。


  3、参加健康扶贫“四道医疗保障线”个人要缴费?


  答:健康扶贫“四道医疗保障线”制度由政府负责筹集资金,城乡贫困人口个人不缴费。


  4、健康扶贫“四道医疗保障线”保障范围有哪些?

  答:城乡贫困人口因病发生的门诊特殊慢性病费用、住院费用。


  5、健康扶贫“四道医疗保障线”报账待遇怎么样?

  答:城乡贫困人口经“四道医疗保障线”报账后,个人就医负担比例降至10%以下,一个自然年度内最高支付限额可达60万元以上。


  6、城乡贫困人口如何享受健康扶贫“四道医疗保障线”报账待遇?

  答:城乡贫困人口在市内医保定点医疗机构就医,刷医保IC卡即时享受报账待遇,个人只需支付经“四道医疗保障线”报账后的自付费用。转市外医保定点医疗机构就医的,个人先垫付医药费,再回参保地按“四道医疗保障线”政策报账。


  健康扶贫“四道医疗保障线”报账流程

  1、市内定点医院就医:

  (属于市内转院的先办理转院手续)城乡贫困人中持身份证、卡就医


  刷医保卡IC卡办理入、出院手续


  出院时个人支付经“四道医疗保障线”报账后的自付费用


  2、市外定点医院就医:

  城乡贫困人口先办理市外转院手续


  办理入、出院手续


  出院时个人垫付相关医疗费用


  提交报账的相关就医资料至参保地医保局或医保局指定的定点院报账


  “先诊疗,后付费”的执行

  1、对建档立卡贫困患者,实行住院“零押金”制度。

  2、即入院时经审查条件符合规定并签订协议书后即可入院治疗,不需缴纳住院押金,出院时由城乡居民基本医疗保险、大病保险、贫困人口疾病医疗补充保险、医疗救助“一站式”结算后,患者至缴纳自负部分费用。



  从9月1日起启动城乡居民医保卡刷卡结算


  医保系统上线的前一天(8月30日)完成城乡居民(原新农合)过渡期内的消费数据锁定。全区所有城乡居民的医保IC卡已逐步发放到位,城乡居民医保信息系统将在2017年9月1日整体上线运行,所有参保对象住院、门诊特殊慢性病就医一律实行刷医保卡报账。



  贫困人口提供免费体检、送医送药送健康义诊活动

  

365棋牌中心手游365棋牌游戏  因病贫困家庭有针对性的帮扶,医院组建了一个医疗帮扶团队,实施了精准救治。每月到各县各地区不定期组织下乡义诊活动,通过6-7月义诊初步统计,义诊20次,提供免费体检3296人次左右、送医药发放防暑药品49440元左右,认真落实了医疗随访、康复指导等多项医疗服务。



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